2022真性動脈瘤與假性動脈瘤鑒別 假性動脈瘤與真性動脈瘤哪個危險

假性動脈瘤是指動脈壁全層結構破壞或內膜中層破壞、僅殘留主動脈外膜，血液溢出血管腔外，被周圍組織包裹，其動脈瘤壁已經沒有完整動脈壁的三層結構，為動脈周圍組織或僅殘存主動脈外膜。

一、病因和發病機制

所有能造成主動脈壁結構破壞的因素都可能是主動脈假性動脈瘤的病因，包括外傷、感染、既往曾行心臟主動脈手術或介入治療、遺傳因素、退行性變、免疫因素等。

二、病理生理

假性動脈瘤可壓迫周圍臟器，如氣管、支氣管、肺臟、食管、上腔靜脈、無名靜脈、喉返神經、頸交感神經節，出現相應的臨床癥狀。假性動脈瘤腔內血流緩慢，極易形成附壁血栓，如附壁血栓脫落，可在血流沖擊下堵塞遠端主動脈分支血管，造成臟器或肢體缺血，甚至發生壞死。假性動脈瘤破裂的危險性很大，根據Laplace定律，瘤壁承受的壓力與血壓和瘤體半徑成正比，血壓越高、瘤體越大，瘤壁承受的壓力越大，假性動脈瘤破裂的可能性越大。假性動脈瘤一旦破裂，多數患者迅速發生出血性休克而死亡。

三、臨床表現

多數患者早期無特異性癥狀，臨床癥狀與發病原因有密切關系，可能因其他疾病就診進行體格檢查或影像學檢查時偶然發現本病。隨著假性動脈瘤增大，漸出現疼痛、壓迫周圍臟器的癥狀和體征。

1、疼痛：性質多為鈍痛，有時為持續性痛，也可隨呼吸或體力活動而加劇。疼痛部位可隨動脈瘤位置不同而不同。升主動脈或主動脈弓部動脈瘤可出現胸骨后或頸部疼痛。降主動脈動脈瘤可出現肩胛間區疼痛或左胸部疼痛。胸腹主動脈和腹主動脈的假性動脈瘤可出現背痛、腹痛。

2、壓迫癥狀：主動脈弓部假性動脈瘤可壓迫氣管、支氣管而出現刺激性咳嗽、呼吸困難等癥狀，嚴重時可引起肺不張、支氣管擴張、支氣管和肺部感染等。壓迫上腔靜脈可出現上腔靜脈阻塞綜合征的癥狀：進行性頭、面、上肢水腫，重者可波及頸部及胸背，皮膚呈紫紅色，胸壁靜脈曲張。弓部和峽部的動脈瘤可壓迫喉返神經出現聲音嘶啞、飲水反嗆，壓迫頸交感神經節可出現單側瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內陷和顏面無汗等Horner綜合征的表現。降主動脈動脈瘤可壓迫食管出現咽下困難，晚期可破入食管、氣管或支氣管出現大量嘔血、喀血，造成失血性休克或窒息而死亡。腹主動脈瘤可破入十二指腸出現上消化道大量出血而導致患者死亡。

3、栓塞：可以發生腦、腎、腹腔臟器、肢體等不同部位的栓塞，出現相應的缺血、壞死癥狀。

四、診斷

早期體征不明顯，漸出現壓迫周圍臟器的體征，如Horner綜合癥、上腔靜脈阻塞綜合征、喉返神經受壓的體征等。腹主動脈假性動脈瘤體檢時可發現腹部搏動性腫塊。腦、腎、腹腔臟器、肢體等不同部位的動脈栓塞時，體檢可發現相應的體征。

1、X線平片可以發現縱隔增寬，氣管、食管被推擠移位等現象。許多無癥狀的患者是通過X線平片偶然發現本病的。如假性動脈瘤破裂出血可表現胸腔或心包積液，外傷性可同時發現肋骨或脊柱骨折等。

2、主動脈CTA檢查可精確評價主動脈假性動脈瘤的大小、部位、范圍、生長速度等，對于手術時機、手術方法選擇以及術后治療效果的評價也有其他檢查手段所無法替代的價值。CT檢查還可用于真性動脈瘤、假性動脈瘤、主動脈夾層、主動脈壁間血腫、主動脈潰瘍以及其他主動脈周圍臟器腫瘤等的鑒別診斷。對于造影劑過敏或腎功能不全的患者，不適于選擇CT增強檢查。

3、MRI可以提供與CT類似的影像結果，可以不用對比劑，避免電離輻射。MRI可以評價主動脈血流方向、速度和心肌功能。

4、除確定假性動脈瘤大小、部位、范圍、生長速度等外，明確假性動脈瘤的病因非常重要，應詳細詢問病史及查體，進行完善的實驗室檢查，做出正確的病因診斷。

五、治療

1、主動脈根部

升主動脈及主動脈弓部假性動脈瘤手術治療。此部位主動脈假性動脈瘤可見于既往曾行心臟、主動脈手術的患者，假性動脈瘤破口可發生在主動脈切口、主動脈插管部位、心臟停跳液灌注針頭穿刺部位、冠脈搭橋近端吻合口處、主動脈，人工血管吻合口處等部位。由于上次手術造成的縱隔粘連以及假性動脈瘤形成的局部解剖變化，開胸過程很可能造成心臟、主動脈或假性動脈瘤破裂，發生大出血從而威脅患者生命，開胸之前通過股動、靜脈建立體外循環，在體外循環保護下進行開胸手術較為安全。初次手術的患者，可通過股動脈―右心房或右腋動脈―右心房建立體外循環。阻斷升主動脈，心臟灌注停跳液或深低溫(18℃)停循環下切除假性動脈瘤，再根據具體情況進行單純破口修補或主動脈根部、升主動脈、主動脈弓部置換手術以及冠狀動脈搭橋手術。

深低溫停循環時應通過右無名動脈或合并左頸總動脈插管低流量腦灌注下手術，可避免腦細胞受損。主動脈根部、升主動脈、主動脈弓部置換手術以及冠狀動脈搭橋手術等手術方式詳見相關章節。主動脈弓部假性動脈瘤還可通過雜交手術進行治療，但治療費用較高。根據假性動脈瘤位置一期先進行右頸總動脈或右腋動脈→左頸總動脈、左鎖骨下動脈轉流(假性動脈瘤僅限于左半弓)或開胸行升主動脈→右頸總動脈、升主動脈→左頸總動脈“Y”型轉流。二期進行帶膜支架主動脈腔內修復術封堵主動脈弓部假性動脈瘤破口。對于少數建立雜交手術室的醫院，雜交手術可一期完成。股動脈→頭臂動脈轉流由于易于受到體位變化影響頭臂動脈血流，應盡量避免采用。

2、胸降主動脈假性動脈瘤

有四種手術方式可供選擇：

(1)胸降主動脈置換術；

(2)胸降主動脈帶膜支架主動脈腔內修復術；

(3)胸降主動脈術中支架置入術；

(4)雜交手術。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心臟瓣膜病在我國均屬常見心臟病。目前，我國每年瓣膜手術約20多萬例，占成人心臟手術的第一位。雖然近年來風濕性心臟瓣膜病發病率已經明顯下降，但人口老齡化的發展使老年退行性心臟瓣膜病變嚴重影響人民健康和生活質量，而隨著人口老齡化、營養結構的改變以及人們對疾病認識的提高，心臟瓣膜病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者也逐年增多。特別是對于50歲以上的男性和55歲以上的女性瓣膜病患者，合并冠心病的風險更高，因此，他們接受心外科手術前，均需常規行冠脈造影。但是同期施行冠狀動脈搭橋和心臟瓣膜手術，步驟多、操作復雜、手術時間長，手術早期病死率仍較高。