血管損傷是什么意思 四肢主要血管損傷

四肢血管損傷在戰時四肢主要動脈損傷約占全部傷員的～％平時也常有發生動脈損傷后能立即發出大出血而危及生命特別是較大的動脈如股動脈腘動脈肱動脈等即使出血停止也可因肢體遠側供血不足而發生壞死或功能障礙

第一二次世界大戰時期對四肢血管傷多采用結扎為主的方法處理截肢率高達％近四十年來對四肢血管傷多采用修復法使截肢率降為～％在四肢主要血管損傷的同時其附近組織如骨關節肌肉和神經等常同時受傷但重要血管傷應首先處理四肢血管損傷有動脈和靜脈之分多數火器傷是二者同時受傷其中動脈損傷常為主要矛盾應該修復但在有廣泛的軟組織損傷時還必須修復好靜脈

四肢主要血管徑路的火器傷切割傷骨折脫位及挫傷等均應警惕血管傷的可能性高速子彈或彈片傷如傷道鄰近主要血管清創時應探查血管有時子彈雖未穿過血管但沖擊波可造成血管嚴重挫傷導致栓塞或破裂

四肢血管損傷的治療目的首先是通過及時止血糾正休克挽救傷員的生命；同時力爭恢復肢體血循環完善處理好血管傷及其合并傷以保全肢體減少殘疾

一急救止血

四肢血管傷大多可用加壓包扎止血對股動脈腘動脈和肱動脈引起的大出血不能用加壓包扎止血時應立即使用止血帶但應注意正確使用止血帶掌握好止血帶使用的適應證上止血帶的部位時間和松緊度若止血帶使用不當可帶來嚴重并發癥以致肢體壞死腎功能衰竭甚至死亡對無修復血管條件而需長途后送者可先作初步清創結扎血管斷端縫合皮膚不上止血帶迅速后送到有修復血管條件的醫院處理這樣可減少感染機會防止出血和長時間使用止血帶的不良后果

二血管傷的清創術

及時完善的清創術是預防感染和成功地修復組織的基礎應爭取～小時內盡快地做好清創術去除污染異物失活及壞死組織以防感染如清創不徹底即使血管修復完善亦可因傷口感染或組織壞死使血管外露感染出血而導致失敗對損傷的血管斷端如為火器傷因實際損傷比肉眼所見范圍大應在肉眼觀察到損傷部位以外再切除毫米以防修復后因清創不徹底造成血栓形成

三血管損傷的修復

四肢動脈損傷的修復不論完全或大部分斷裂或挫傷后栓塞均以切除損傷部分進行對端吻合效果為最好如缺損過大不能作對端吻合時應采用自體靜脈移植修復如四肢動脈銳器傷不超過周徑/可作局部縫合對大靜脈如髂外靜脈股靜脈和腘靜脈傷條件允許時應在修復動脈的同時予以修復以免血液回流不足肢體腫脹肌肉壞死而最終導致截肢

（一）血管部分損傷縫合術

先用無創傷性動脈夾夾住血管損傷部分的兩端以阻斷血流用肝素溶液沖洗管腔去除凝血塊剪除血管裂口緣的外膜然后用人發或-尼龍線將裂口作間斷或連續縫合以橫行縫合為好縫合時應注意防止縫合處狹窄和栓塞

對火器性血管部分斷裂傷因創傷范圍大污染重血管本身也要徹底清創因此不可作局部縫合修補術而應切除傷段動脈后作對端吻合術或自體靜脈移植術

（二）血管對端吻合術

傷口及血管作好清創后用小動脈夾夾住損傷血管的兩斷端剪除血管端的外膜用肝素溶液（毫克加于毫升生理鹽水中）或用%枸椽酸鈉溶液沖洗斷端血管腔去除血栓并不時沖洗防止血栓形成保持血管濕潤吻合前要做好估計縫合處不可有張力以免損壞組織或縫線崩斷吻合時屈曲關節可減少張力對腕部踝部以上直徑大于mm的血管可采用三褥式或二褥式定點加連續縫合法細小血管可用簡單間斷縫合法

完成血管吻合術及止血后應用健康的組織最好是鄰近的肌肉復蓋不可使血管外露以防感染和疤痕包埋對戰傷或感染危險較大的傷口在血管縫合及用肌肉復蓋后定點縫合或不縫合皮膚保持引流傷口留待延期縫合或植皮

（三）自體靜脈移植術

如動脈損傷缺損過多須用靜脈移植可取用健側股部大隱靜脈注意移植時必須將靜脈倒置以免靜脈瓣（向心開放）阻塞血流不能向遠側通過如用靜脈移植修復靜脈則不需將靜脈倒置

（四）術后處理

手術成功只是完成了工作的一部分如果不注意術后的恰當處理還可能失敗

應用石膏固定肢體關節于半屈曲位約～周防止縫合處緊張以后逐漸伸直關節但不可操之過急以免縫線崩開造成出血和動脈瘤等合并癥

體位 術后肢體放置在心臟平面不可過高或過低以免肢體供血不足或靜脈回流不暢

術后要注意防治感染 如有傷口感染只要及時正確處理如充分引流使用適當抗菌藥物等仍有可能保持血管修復的效果

要注意術后出血 如血管修復不夠完善或感染壞死可發生繼發出血甚至大出血必須嚴密觀察及時處理以免發生危險

要密切注意肢體循環情況如脈搏皮膚顏色和溫度等如有突然變化肢體循環不良多系血栓形成或局部血腫壓迫應立即手術探查恢復肢體血流

抗凝藥物的使用 血管修復的成功與否主要是認真細致的操作和處理上的正確無誤而不在于術后使用全身抗凝劑一般情況下不宜使用全身抗凝劑用之反而增加出血危險在進行血管吻合操作時為了防止吻合血管發生凝血塊局部使用抗凝劑

四血管痙攣的處理

應注意預防如用溫熱鹽水濕紗布敷蓋創面減少創傷寒冷干燥及暴露的刺激及時清除骨折及彈片壓迫等

如已有血管痙攣在開放傷血管已顯露時最常用的有效方法是血管內液壓擴張法即用皮下針頭將生理鹽水或肝素生理鹽水行血管內注入加壓擴張對血管末端痙攣用液壓擴張或用紋式鉗伸入管腔細心地擴張血管口

在沒有傷口而疑有動脈痙攣者可試行奴夫卡因交感神經節阻滯；鹽酸罌粟堿（～）口服或肌肉注射此法往往效果不大如無效應及早探查動脈

如有血管栓塞并有痙攣需切除傷段血管作對端吻合或自體靜脈移植修復

五血管結扎術

對四肢主要血管損傷都應爭取修復血管恢復肢體循環而不采用血管結扎術四肢主要動脈結扎后截肢率很高即使不發生肢體壞死也往往因肢體缺血而造成不同程度的殘廢

動脈結扎術的適應證如下：

（一）肢體組織損傷過于廣泛嚴重不能修復血管或修復后也不能保存肢體時應結扎血管和截肢

（二）病情危重有多處重要臟器傷傷員不能耐受血管修復術但對肢體主要動脈傷應盡可能爭取在傷員情況平穩后修復血管

（三）缺乏必要的修復血管技術或輸血血源不足應作好清創結扎動脈末端迅速轉送有條件醫院爭取修復血管

（四）次要動脈傷如尺橈動脈之一或脛前脛后動脈之一斷裂另一根血管完好可試行結扎損傷血管但如肢體循環受影響仍應修復

動脈結扎法：對較大血管要采用雙重結扎其近側宜采用貫穿結扎法以免滑脫不全斷裂的動脈結扎后應予切斷以免遠側動脈痙攣不宜在有感染的傷口內結扎血管以免繼發出血應在稍高位較正常組織處結扎血管對沒有損傷的伴行靜脈不應結扎

六深筋膜切開術

深筋膜切開術是處理四肢主要動脈傷的重要輔助治療措施切開腫脹的小腿和前臂深筋膜減壓可減少肢體壞死率尤其在血管傷處理較晚及伴有小腿肌肉挫傷局部腫脹嚴重者形成筋膜間隙張力大易發生肌肉壞死甚至引起腎功能衰竭更需及早作深筋膜切開術血管戰傷多數應在初期手術時即進行深筋膜切開小腿深筋膜切開可在小腿內側及外側分別作一縱形皮膚切口將小腿各筋膜間隙均進行減壓深筋膜切開要夠大深筋膜切開后的創面待腫脹消退后可作二期縫合或植皮

七合并傷的處理

四肢血管傷約有/合并骨折合并骨折及神經傷的約有/這些合并傷可增加截肢率和處理上的困難骨折端可挫斷或壓迫血管引起血管斷裂栓塞或痙攣對骨折及神經等合并傷應在修復血管的同時作相應的處理徹底清創后先用內固定固定骨折再處理血管傷但對戰傷傷員不論用髓內針或鋼板固定骨折均易發生感染且骨折端骨膜剝離循環受到嚴重影響骨折處長期感染不愈后果嚴重因此戰時火器性血管傷合并骨折時在處理血管傷后大多采用石膏外固定或小重量平衡牽引保持骨折對位適當屈曲關節保持血管吻合處無張力傷愈后如骨折處尚有較大畸形可按閉合性骨折處理不難糾正四肢主要動脈傷尤其是腘動脈傷合并閉合性骨折時應在手術探查動脈時給予復位骨折不可盲目對骨折進行閉合復位石膏固定以免加重血管損傷和延誤處理

八晚期動脈傷及動脈傷后遺癥的處理

晚期血管傷的后果為肢體缺血假性動脈瘤及動靜脈瘺如對急性血管傷采取積極修復措施則可以避免發生上述問題

急性四肢主要動脈傷未經修復或修復失敗肢體未壞死但有缺血癥狀原斷裂動脈回縮末端栓塞機化閉合經一段時間由于側支循環建立肢體循環可能有所好轉動脈側支循環建立一般較差靜脈側支循環建立較快晚期動脈傷肢體無缺血癥狀者可不處理；如肢體有嚴重缺血癥狀應考慮作靜脈移植修復或作架橋術術中應嚴密注意不可損傷側支循環以免加劇癥狀甚至引起肢體壞死

由于血管外科的發展對假性動脈瘤及動靜脈瘺的處理可采用早期切除修復血管的方法火器傷待傷口愈合組織柔軟即可手術不必等待側支循環建立手術切除假性動脈瘤或動靜脈瘺后作血管對端吻合或自體靜脈移植修復

四肢血管損傷的臨床表現：

一般根據臨床表現即可對血管傷作出正確診斷

（一）出血 肢體主要血管斷裂或破裂均有較大量出血開放性動脈傷出血呈鮮紅色多為噴射性或搏動性出血；如損傷的血管位置較深可見大量鮮紅色血液從創口涌出閉合性主要血管損傷時損傷部位肢體常因內出血而顯著腫脹時間稍長者有廣泛皮下瘀血有時形成張力性或搏動性大血腫

（二）休克 出血較多者因血容量減少可出現低血壓并導致休克四肢動脈損傷休克發生率為%～%

（三）肢體遠端血供障礙 表現為肢體遠端動脈（如橈動脈足背動脈等）搏動消失或甚微弱但應注意肢體遠端動脈搏動弱不一定是動脈傷而搏動正常也不能完全排除動脈傷的可能例如有的動脈部分斷裂或動靜脈部分斷裂傷仍可觸及遠端動脈搏動；而肢體暴露受外界寒冷氣候的影響或傷員處于休克狀態時遠端脈搏可變弱或摸不清應注意兩側對比皮膚蒼白皮膚溫度下降毛細胞血管充盈時間延長及靜脈充盈差均是血供障礙表現肢體疼痛肢體呈套式感覺障礙和肌肉主動收縮差均為肢體缺血表現應與肢體缺血的其他表現一并考慮并應排除周圍神經損傷如經上述觀察和檢查仍不能確定肢體有無血循環可在傷肢末端（手指或足趾）消毒后用粗針或小尖刀刺一小創口觀察有無活動性出血和出血的顏色

四肢血管損傷的輔助檢查：

一動脈造影和其它檢查

早期血管傷如診斷定位明確在戰時或平時一般均可不作動脈造影對診斷定位困難的病例有條件時可作動脈造影術藉此有時尚可發現動脈多處傷對晚期血管傷假性動脈瘤或動靜脈瘺應作動脈造影以明確損傷部位范圍和側支循環情況

Doppler超聲波檢查和B型超聲波檢查對血管傷的診斷近年來使用較多為一種無害診斷法準確性較高即使指動脈應用Doppler聽診法也可清楚查明

二手術探查

臨床癥狀顯示主要動脈傷可能性較大而不能確診的病例應立即作血管造影或手術探查雖有陰性探查可能但如漏診或延誤處理可造成肢體或生命喪失在急性肢體缺血情況下不應采取消極觀察與保守治療