2024肝硬化肝腎綜合征的表現 肝腎綜合征尿常規表現

本綜合征的臨床特點是：

1.嚴重肝病，表現 HRS多發生于嚴重肝病，如急性重型肝炎、肝腫瘤晚期，大多發生于肝硬化末期，所有患者有均腹水，通常有不同程度的門脈高壓、黃疸、低蛋白血癥。實驗室檢查顯示有不同程度的肝功能異常，可有低鈉血癥，低血壓，嚴重時有肝性腦病存在。

2.多種誘因的表現 HRS少數在無明顯誘因下發生，但大多數都有不同的誘因，如強利尿、放腹水及消化道出血，病人可有輕度、中度血壓下降，一般沒有嚴重低血壓與休克。

3.腎功能受損表現 患者一般無慢性腎病史，原先腎功能可完全正常，氮質血癥和少尿一般進展較緩慢，腎衰可于數月、數周內出現，但也可于數日內迅速出現，表現為進行性及嚴重的少尿或無尿及氮質血癥，并有低鈉血癥和低鉀血癥，嚴重無尿或少尿者亦可呈高鉀血癥，甚至 可因高血鉀而致心臟驟停發生猝死;一般肝病先加重，然后出現腎衰，但也可同時出現，隨腎衰出現，肝損害日益加重。

HRS時尿PH為酸性，尿蛋白陰性或微量。尿沉渣正常或可有少量紅、白細胞，透明、顆粒管型或腎小管細胞管型。腎小球濾過率及腎血漿流量明顯減少，尿鈉常<10mmol/L，尿滲透壓/血漿滲透壓>1.5，腎臟濃縮功能常維持正常，尿比重>1.020，血肌酐濃度輕度增高，尿肌酐/血肌酐>20。

肝腎綜合征的病程分為3期。

(1)氮質血癥前期：除有肝硬化失代償期的臨床表現外，腎功能方面如肌酐清除率，對尿酸排泄率和水負荷排泄能力均已受損，血尿素氮一般尚正常，或有短時偏高，血肌酐正常，血鈉偏低。值得注意的是少尿進行性加重，且對一般利尿劑無效。此期維持數天或遷延月余。

(2)氮質血癥期：一旦進入氮質血癥期，肝腎綜合征的所有癥狀變得明顯。

早期：平均3～7天，尿素氮中度升高，血肌酐尚正常，臨床表現為食欲不振、全身乏力、消瘦、嗜睡，常伴有難治性腹水，肝功能可有進行性惡化。

晚期：幾天內氮質血癥明顯加重，血尿素氮和肌酐進行性增高。并出現口渴、惡心、厭食、淡漠、嗜睡及撲翼樣震顫等肝性腦病的表現。有明顯低血鈉，可低于125mmol/L。尿鈉排出量極低，常低于10mmol/L。可有高血鉀。少尿，每天尿量少于400ml，并逐天減少。尿比重正常或增高。部分患者后期發生急性腎小管壞死，尿比重低于正常，鏡檢可出現明顯異常，尿鈉排出量增加，可大于40mmol/L，尿內溶菌酶增高(圖1)。

(3)氮質血癥終末期：尿量明顯減少或無尿，深度昏迷及低血壓，最后多死于肝功能衰竭、消化道出血，感染及高血鉀等并發癥。

根據病因、病史及臨床及實驗室檢查，HRS的診斷一般不難。診斷的主要標準為：

1.慢性或急性肝病伴進行性肝功能衰竭和門靜脈高壓。

2.腎小球濾過率減低，血清肌酐水平>132.6μmol/L或24h肌酐清除率<40ml/min。

3.無休克、進行性細菌感染和當前或最近使用腎毒性藥物的證據。無胃腸道丟失(反復嘔吐或劇烈腹瀉)或腎性體液丟失(外周水腫的腹水患者體重下降>500g/d，持續數天，外周水腫的患者體重減輕>100g/d。

4.在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水擴容后腎功能無持續性改善(血清肌酐下降至132.6μmol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上)。

5.尿蛋白<500mg/dl和無尿路阻塞或腎實質病變的超聲檢查證據。

附加標準為：尿量<500ml/d;尿鈉<10mEq/L;尿滲透壓>血漿滲透壓;尿紅細胞數目高倍視野<50;血清鈉濃度<130mEq/L。

肝病晚期出現氮質血癥，首先，應確定是腎前性氮質血癥還是腎功能衰竭，兩者本質截然不同，但臨床表現很相似，需加以區別。其次，要確定肝病腎功能衰竭的類型是急性腎小管壞死還是肝腎綜合征，兩者的處理方法截然不同。再者，進一步明確肝腎綜合征是真性還是假性，引起假性肝腎綜合征的各種疾病均具有特有的病史和臨床表現，故不難診斷。但其中肝硬化與慢性腎實質疾病并存者較難與肝腎綜合征區別，應仔細鑒別。解決了上述三點，則肝腎綜合征的診斷可以確立。肝腎綜合征與其他兩種病的鑒別(表1)。