肺炎克雷伯桿菌怎么得的 肺炎克雷伯桿菌肺炎的病因是什么

(一)發病原因

肺炎桿菌為革蘭染色陰性，不活動，有莢膜，成對或呈短鏈，在普通培養基上易生長。在固體培養基上菌落高出表面，光滑而黏濕是其特點。根據莢膜抗原成分不同，肺炎桿菌可分75亞型，引起肺炎者以1～6型為主，能很快適應宿主環境而長期生存，對各種抗生素易產生耐藥性。肺炎桿菌肺炎多見于中老年，凡導致機體免疫功能受損的情況都可成為引起感染的誘因。如激素和免疫抑制藥，以及抗代謝藥物的使用造成全身免疫功能紊亂及各種嚴重疾病(如腫瘤、糖尿病、慢性肝病、白細胞減少、白血病等);某些侵入性檢查、創傷性治療和手術、使用污染的呼吸器、霧化器等都有導致感染發病的可能。院內工作人員的手部傳播、病人及慢性病菌攜帶者均是病菌的來源。

(二)發病機制

1.易感人群 肺炎克雷白桿菌肺炎屬于機會感染性疾病，其發生和發展都依賴于一定的病理基礎，常見的易感因素包括：

(1)患有慢性疾病的病人：常見的有長期酒精中毒者，糖尿病，慢性心、肺疾病，癌癥及白細胞減少癥病人等。

(2)應用多種抗生素、糖皮質激素、免疫抑制藥及細胞毒性藥物長期治療者。

(3)長期在重癥監護病房(ICU)治療的病人，包括外科術后監護病人及晚期神經肌肉疾病等人。

(4)應用呼吸治療裝置的病人。如應用機械通氣、霧化治療等。這類病人的NP是近年來各方面注視的焦點，其發病率和病死率遠高于肺炎克雷白桿菌肺炎的平均水平。

2.病菌的來源 病菌的主要來源是病人及慢性病菌攜帶者(如慢性酒精中毒者)，細菌的傳播主要有以下幾種途徑：

(1)院內工作人員、家庭護理人員及其他相關人員的手部傳播：主要原因是未嚴格執行消毒及交叉感染的預防措施。

(2)器械傳播：常見的包括霧化器、呼吸機及其管路、氣管插管、鼻飼管等。①霧化器：是常見的感染源，除引起交叉感染外，尚可導致環境污染。據Merlz報告，發生于Bilevui醫院的暴發性肺炎克雷白桿菌肺炎就是由霧化器污染引起的。②呼吸機：機械通氣過程中，由于管路與病人呼吸道相連形成閉式循環，加之環境污染、消毒不嚴、換管不及時等因素，使管路內菌落寄殖率很高，同時由于氣體壓縮及管路與周圍環境的溫差，造成管路中水氣凝集(尤其是接氣管插管處)。據報告，普通無加熱管路每小時水氣凝結量達20～40ml，是細菌生存的主要場所。據介紹在接近插管處的管路水中，每毫升含菌量超過20萬個，轉動病人體位等就會使含菌水直接流入下呼吸道內。目前，自主加熱管路很少，且費用昂貴，維護繁瑣，立即解決很困難。按照美國疾病控制中心(CDC)的要求，管路應每24h更換1次，但臨床實踐發現，與48h更換管路比較，二者的細菌數量并無差異，甚至部分文獻指出，每24h更換管路肺炎的發生率更高。具體需臨床視監測結果及實際條件而定。據有關文獻報告，接受機械通氣病人肺炎的發病率是未接受人的7～21倍，其中肺炎克雷白桿菌是最常見的病原菌之一。③氣管插管：氣管插管是菌落密集的器械，據一項電鏡檢查表明，插管95%區域可見到菌落，其中86%完全為菌落覆蓋，其原因在于：A.插管損傷咽部，破壞了宿主的自然防御機制。B.破壞了氣道纖毛的清潔作用。C.破壞了吞咽反射及活動。D.插管無法頻繁的更換，吸痰時內外混合感染。鑒于上述原因，氣管插管又直接跨越咽部屏障，加之套囊周圍分泌液泄漏，使細菌可直接進入下呼吸道。

(3)咽部菌落寄殖：咽部是肺炎克雷白桿菌最常見的寄殖部位，也是肺炎直接的病菌來源。正常人咽部肺炎克雷白桿菌的檢出率小于1%，而重癥病人經反復咽部分泌物培養，革蘭陰性桿菌檢出率高達70%。據一項研究報告，在一個ICU的26例院內獲得性肺炎克雷白桿菌肺炎病人中，有22例(84%)事前咽部檢測到了肺炎克雷白桿菌。咽部的菌落寄殖是與咽部上皮細胞的吸附能力密切相關的。在咽部上皮細胞表面，存在有相應的細菌吸附受體，正常情況下，這些受體被咽部纖維連接蛋白(Fibronectin)所覆蓋，但病理情況下(酗酒、營養失衡、吸煙、應用廣譜抗生素及氣管插管等)，各種非特異性蛋白酶釋入口腔中，它們可以消化上皮細胞表面的纖維介素，此刻受體顯露出來，細菌就會與之發生“連鎖樣”的吸附。

肺炎克雷白桿菌與咽部上皮細胞的親和力極高。但奇怪的是，其并無吸附用途的刷狀緣，因此其吸附原理尚不明了。肺炎克雷白桿菌的口咽部生存期可常達數月之久，這在慢性酒精中毒病人中尤為明顯，據統計約29%的慢性酒精中毒者為咽部肺炎克雷白桿菌帶菌者。另據一項對肺炎痊愈后出院病人咽部細菌的追蹤調查發現：75%以上病人出院4周后咽部菌落消失(包括銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌等)，但肺炎克雷白桿菌大多持續存在，至調查結束，仍有43%肺炎克雷白桿菌菌落尚未消失。

影響咽部肺炎克雷白桿菌菌落寄殖的因素有：①宿主細胞的變化：宿主上皮細胞上各種受體各自接受相應的細菌，應用環孢素A可抑制受體對肺炎克雷白桿菌的吸附能力。②細菌的變化：這包括細菌本身是否具有莢膜，表面吸附物的類型及對外接觸釋放的特性等，肺炎克雷白桿菌的表面吸附物尚不明了。③局部微環境的變化：以環境中pH值影響最大，當pH6.5～7.2時，細菌的吸附能力可戲劇性的增至最高水平，此外，痰和口咽部分泌物中粘蛋白與蛋白酶濃度升高，IgA水平降低，均能使吸附能力增強。不恰當的應用抗生素，消除了咽部革蘭陰性桿菌的抑制菌群(如鏈球菌屬)，亦可使其寄殖及生長增加。

(4)胃部菌落寄殖：正常人胃部由于酸性屏障等作用而保持無菌狀態。近十年來的研究表明，胃內環境變化亦可使菌落寄殖，而成為肺炎克雷白桿菌等腸道常駐菌咽部移植的一個重要菌源。造成胃部菌落增加的病理情況有：①年齡偏大，胃自身各種功能減退。②胃酸缺乏，酸性屏障消失。③各種急、慢性胃腸疾病。④營養失衡。⑤應用抗酸藥和(或)H2受體拮抗藥。當胃酸缺乏或pH值升高時，胃液細菌數量可高達每毫升100萬～10000萬個，加之反射異常，就會使胃部菌落向咽部反流，形成肺炎和支氣管炎的病原菌。研究表明：當胃液pH