2023食管胃底靜脈曲張破裂內鏡下治療 食管靜脈曲張破裂出血最有效方法

食管胃底靜脈曲張一旦形成，約有1/3的患者出現破裂出血，每次出血的病死率高達20%～30%，未經治療的患者一年內因出血致死的幾率可達70%。首次出血后6周之內會發生再次出血，其中24h之內是再次出血的高峰時間，內鏡下硬化、套扎和組織粘合劑注射及其他技術的應用是曲張靜脈破裂出血的有效救治手段。

一、引起食管胃靜脈曲張出血的常見情況

1.進鏡后發現有靜脈曲張破裂出血：不管事先是否出血，在胃鏡檢査時都有可能發現有活動性出血，最多見于食管靜脈曲張破裂出血，其次是胃靜脈曲張破裂出血，異位靜脈曲張破裂出血雖然少見，但也會時常遇到。

2.檢査過程中發生出血：剛進鏡時雖見到靜脈曲張的存在，但并無活動性出血，但在檢査過程中，由于患者過度敏感，反應過大，發生劇烈的惡心、咳嗽或者操作過程中時間較長、動作過大，內鏡鏡體的 損害或者不恰當活檢，如靠近曲張靜脈處進行活檢，把胃靜脈曲張誤以為腫瘤而進行活檢；對附著在靜 脈曲張破裂部位的血凝塊進行沖洗或清除等而引起的出血。

3.靜脈曲張內鏡治療相關出血：在套扎、硬化劑注射、組織粘合劑注射過程中及術后近期出血的情況也時有發生，如皮圈脫落出血、注射部位針眼出血、脫痂期出血等。

二、不同情況靜脈曲張出血的內鏡處理方法

1.多數情況下，常規治療靜脈曲張破裂出血的內鏡方法（套扎、硬化、組織粘合劑注射）即可達到迅速止血的目的。

食管靜脈曲張破裂出血時在出血部位下方進行套扎，多可立即止血。根據文獻報道，食管靜脈曲張破裂出血套扎止血成功率達98%以上。

食管靜脈曲張破裂出血硬化治療。一般認為，硬化劑注射止血成功率94%～96%。

胃靜脈曲張破裂出血組織粘合劑治療。組織粘合劑遇血可立即固化，使血液凝固，以達到立即止血的目的，對胃靜脈曲張破裂出血是一種最為簡便、安全、有效的止血方法，胃靜脈曲張破裂組織粘合劑注射止血成功率98%～100%。

2.胃食管交界處靜脈曲張破裂出血。該部位出血不易被發現，且該處曲張靜脈較為深在，多不暴露在表面，故套扎治療常不易成功。

3.特殊情況下靜脈曲張破裂出血，如不具備常規內鏡治療的條件（如沒有相應的設備和技術，或特定情況下無法行使常規三種內鏡治療方法），則以現有的條件進行內鏡止血，如鈦夾夾閉，粘合劑局部噴灑，內鏡下球囊壓迫等。

食管胃靜脈曲張破裂出血的其他處理措施緊急情況下，對食管靜脈曲張破裂出血也可采用食管支架置放壓迫止血；內鏡下球囊壓迫止血，也可用組織粘合劑局部噴灑進行止血。

三、EGV內鏡治療相關性出血的內鏡處理

無論是套扎治療、硬化劑注射治療，還是胃靜脈曲張破裂出血組織粘合劑注射，治療過程中出血或治療后近期出血均有較高的發生率。文獻報道，EVL治療后再次出血的發生率9%～19%，EIS治療后再出血的發生率36.2%。GVI栓塞術后再出血發生率10%～31%。內鏡治療后出血的常見情況主要有以下五種。

1.套扎球過小，皮圈早期脫落。

2.硬化治療針眼出血處理：食管靜脈曲張硬化劑注射拔針后針眼常常發生出血，有時出血量較大，可用針鞘前端輕壓出血部位，也可用透明帽前端壓迫出血部位2～3min予以止血。

硬化劑注射后針眼出血的其他處理方法包括鏡身壓迫、結扎止血、少量組織粘合劑注射封堵出血部 位、鈦夾夾閉止血，或內鏡下球囊壓迫等。

3.套扎后脫痂期出血的處理：食管靜脈曲張套扎治療后7～10d為脫痂期，此期最易發生脫痂期出血， 一旦發生則較為兇險，死亡率高，資料顯示，EVL治療后近期再次出血的發生率9%～19%。80%出血發生 于EVL后7～13d。大多數為大出血，死亡率26%。此時最為簡便有效的止血方法為內鏡下處理，包括套 扎及組織粘合劑注射等方法。

4.胃靜脈曲張治療過程中出血：表現為粘合劑注射拔針后針眼出血，常見原因：量不足，靶靜脈血液未完全固化，其中最主要的原因為注射過程中發生堵針，或固化不均勻，或粘合劑后介質用量過多。

堵針后的處理：退出針頭，針鞘輕壓注射點；助手準備注射針、碘化油、粘合劑；迅速更換，再次注射。

5.胃粘合劑注射后遲發性出血，多為過度排膠引起。原因：量過大、膠的質量問題、患者自身情況（免疫反應過大、胃內炎癥等）。組織粘合劑作為一種異物被自然地排斥至胃腔，在靜脈腔未閉塞前大塊固化組織粘合劑排出可再發出血，早期排膠后果尤為嚴重。最關鍵的是預防，避免這種粘合劑用量過大，防止術后感染。一旦發生，可根據情況予以內鏡下硬化劑注射，清除未排凈的膠痂等。