2023腦梗死溶栓的護理要點 腦梗死溶栓的危險性
搶救缺血半暗帶是急性腦梗死現代治療的主要目標。盡管在急性腦梗死早期，病變中心部位很快即出現壞死，若及時恢復血流和改善腦組織代謝則可避免缺血半暗帶組織發生壞死。缺血半暗帶和中心壞死區是一個動態的病理生理過程，隨著缺血程度的加重時間的延長，中心壞死區逐漸擴大，缺血半暗帶區逐漸縮小。大部分缺血半暗帶僅存在數小時，80-90%的急性腦梗死是由血栓栓塞性閉塞所致，因此溶解血栓、盡快再通閉塞的腦血管、恢復或改善缺血區的灌注是急性腦梗死的根本性治療方一法。自1996年FDA批準以來，靜脈溶栓治療已經成為缺血性腦卒中的常規治療。
1，常規的溶栓指征和病例選擇
1.1急性缺血性腦血管病(常見如腦血栓、腦栓塞和靜脈竇血栓)以及心肌梗死、下肢血栓、肺栓塞等可行溶栓治療。
1.2《中國腦血管病防治指南》中溶栓治療的選擇建議:(1)對經過嚴格選擇的發病3小時以內的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療，首選重組組織型纖溶酶原激活劑( rtPA )，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代;(2)發病3-6小時的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格;(3)對發病3-6小時的急性缺血性腦卒中患者，在有經驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內溶栓治療研究; (4)基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。(5)超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁止溶栓治療。
1.3缺血性腦卒中患者rtPA治療的選擇標準:(1)神經功能缺損由缺血性腦卒中引起，無顱內出血史。(2)神經體征不能自然恢復。(3)血壓控制于收縮壓22),(5)伴有顱內出血、蛛網膜下腔出血、動靜脈畸形、動脈瘤、顱內腫瘤者;(6)收縮壓>185mmHg，或舒張壓>1l0mmHg,(7)膿毒性栓塞.(8)最近30天內有心肌梗死。(9)凝血功能障礙者。
2.近年來關于時間窗和溶栓病例選擇的討論
2.1溶栓治療3小時時間窗:2004年9月美國胸科醫師協會(ACCP)推出第七屆ACCP抗栓和溶栓指南，其修改的主要建議包括對非心臟相關的腦卒中患者，強調溶栓藥物組織型纖溶酶原激活劑(t-PA )僅適用于發作3小時內的患者。
2.2溶栓治療6小時時間窗:一項對幾項大規模rtPA溶栓試驗(NINDS,ECASS, ECASS d)的匯總分析顯示，6小時內溶栓治療有效，腦出血發生率僅比3小時略高。其他也有類似小量的研究，如德國海德爾堡大學的Kuelkens等研究了133例急性幕上腦缺血.研究人員根據MRI上存在PWI-DWI (DWI:彌散加權MRI, PWI:灌注加權MRI)不一致區指導靜脈溶栓治療，對于經過選擇的發病后3-6小時的卒中患者是有益的，其顱內出血率和死亡率并無增高。美國卒中學會2005年2月第30屆會議上有報道在MRI檢查協助下可延長t-PA治療時間窗至發病后6小時。
