• <xmp id="kk44u"><menu id="kk44u"></menu>
  • <menu id="kk44u"></menu>
    <xmp id="kk44u"><optgroup id="kk44u"></optgroup>
  • <nav id="kk44u"><code id="kk44u"></code></nav>

    2023口腔病歷書寫規范 口腔病歷書寫規范培訓記錄

    病歷書寫是培養醫務工作者業務能力和科學態度的重要途徑之一。病歷是寫的質量不僅僅直接關系到每個患者的診斷、治療和預后、也是教學、科研的寶貴資料,對醫院的科學管理,促進醫學的發展也起到很大作用,有時也是判斷法律責任等工作的重要客觀依據。因此,必須予以足夠的重視。

    病歷書寫項目包括:

    ⑴病歷書寫總要求

    ⑵病歷首頁

    ⑶主訴

    ⑷現病史

    ⑸既往史、家族史

    ⑹體檢

    ⑺診斷

    ⑻處置

    ⑼簽名

    書寫規范和內容

    一、病歷書寫總要求

    ⒈在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫;字體工整、能夠辨認,無自創字,錯別字;更正筆誤用雙線劃在錯字上,原字跡可辨認; 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名,保持原記錄清楚可辨。

    ⒉語言通順,術語正確,繪圖標記正確。

    ⒊增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。

    ⒋主訴牙(主訴病)首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙(主訴病)的繼續治療。

    5.發現病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況,禁止在誤、漏原位處修改。

    6.牙片袋上注明病人姓名、病歷號。

    二、病歷首頁

    ⒈記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。

    ⒉藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。

    存檔病歷首頁應另外記載以下內容:

    ⒊診斷或初步診斷:部位+診斷名稱。

    ⒋主訴牙(主訴病)每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。

    三、主訴

    ⒈部位+癥狀+發病時間(或病程日期)

    ⒉有些主訴可不含癥狀或發病時間(如要求修復缺失牙或拔除殘根等)。

    ⒊復診:同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

    四、現病史

    主訴牙(主訴病)病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。

    五、既往史、家族史、全身情況 (病歷手冊可合并至其他項或省略)

    ⒈正確記錄患者陳述(與本病有關的)。

    ⒉無陳述時記明情況

    六、檢查

    牙體牙髓專業、口腔兒科專業

    ⒈齲齒、牙髓及根尖病。

    ⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。

    ⑵拍X線片者,需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

    ⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

    ⑷必要的牙髓活力檢測。

    ⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

    2.復診:詳細記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。

    牙周專業

    ⒈正確記錄:牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。

    ⒉牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表:探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。

    ⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

    ⒋正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

    ⒌復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

    粘膜專業

    ⒈正確記錄:

    ⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。

    ⑵與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。

    ⒉正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

    ⒊詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。

    口腔外科

    ⒈詳細記錄需拔除的主訴牙:

    牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。

    ⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

    ⒊口腔頜面外傷。

    ⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

    ⑵緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。

    ⒋關節疾患、炎癥、腫瘤。

    ⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況,淋巴結表現及全身一般情況。

    ⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。

    ⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

    ⒍正確記錄其他陽性所見。

    ⒎復診:詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

    正畸專業

    2023口腔病歷書寫規范 口腔病歷書寫規范培訓記錄

    ⒈完成病歷首頁的正常程序書寫,檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。

    ⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷(不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

    ⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。

    ⑵按要求填寫口腔一般情況。

    ⑶正確描述正畸專業所見:合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等,無陽性所見時記錄“-”。

    ⑷正確描述和記錄X線片所見。

    ⒊復診:詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

    修復專業

    ⒈正確記錄牙體缺損所見。基牙位置、形態、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。

    ⒉正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。

    ⒊正確記錄牙列缺失所見。

    ⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。

    ⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

    ⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。

    ⒋X線片所見:齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

    ⒌正確記錄非主訴(主訴病)的修復正畸陽性所見。

    ⒍正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。

    ⒎復診:治療后的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。

    七、診斷

    ⒈診斷依據充分、診斷名稱正確。

    ⑴主訴牙(主訴病)的診斷。

    ⑵其他病的診斷。

    ⒉診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

    ⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診,并做出詳細記錄。

    八、處置

    ⒈治療設計

    ⑴簡明設計方案。取得患者或其監護人的同意。

    ⑵治療設計合理,必要時附以圖示。

    ⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動矯正器設計圖示、日期、簽名。

    ⑷專科病歷中詳細記錄治療設計。

    ⒉臨床技術操作

    ⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、(記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況)。

    ⑵按照質量控制指標完成治療過程。

    ⑶疑難病治療超過療程,應及時請上級醫師會診并詳細記錄,必要時由會診醫師填寫會診意見。

    ⑷主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。

    ⒊臨床用藥

    詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況,合理用藥,正確用藥。

    九、簽名

    經治醫師、指導醫師簽全名,簽名字跡清晰。

    (復診與初診病歷書寫要求相同)

    Tags:
    上一篇: 2022人的牙齒一共有多少顆圖片 人的牙齒一共幾個
    下一篇: 2024白帶常規檢查能檢查出什么結果 白帶常規檢查能檢查出hpv嘛
    黄色在线视频