2023肝內膽管結石是膽結石嗎 肝外膽管結石是什么黃疸

肝外膽管結石的病理變化

主要有：①膽管梗阻：一般為不完全梗阻近側有不同程度擴長和管壁增厚常伴有膽汁於滯易致繼發感染②繼發感染發生后膽長期這組織充血水腫可加重膽管梗阻程度使不完全梗阻可形成梗阻性或化膿性膽管炎膽管內壓力進一步提高膿性膽汁（包括細菌和莓素）可經毛細膽管逆流入血而發生膿毒癥亦可致膽管壁糜爛潰破甚致形成膽管肝動脈和門脈痿縮導致膽道大出血③梗阻并感染引成肝細胞損害甚至可發生肝細胞壞死及形成膽原性肝膿腫膽管炎癥的反復發作還可致膽汁肝硬化④膽石嵌頓于膽總管壺腹部時可引起胰腺的急性和（或）慢性炎癥稱膽源性胰腺炎

肝外膽管結石的臨床表現

取決于有無感染及梗阻一般平時可無癥狀但當結石阻塞膽管并繼發感染時其典型的臨床表現為Charcot三聯癥即腹痛寒戰高熱和黃疸

①腹痛：發生在劍突下及右上腹部多為絞痛呈陣發性發作或持續性疼痛陣發加劇可向右肩部放射伴惡心嘔吐

②寒戰高熱：膽管梗阻繼發感染后膽管內壓升高感染循膽管逆行擴散細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈再進入體循環而引起全身性感染約/的病人可在病程中出現寒戰高熱一般表現為弛張熱體溫高者可達~℃

③黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸其輕重程度發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度是否并發感染等有無膽囊等因素黃疸時常有尿色變深糞便變淺有的可出現皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性

肝外膽管結石的檢查

B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像PTC及ERCP可提供結石的部位數量大小以及膽管梗阻的部位和程度一般首選B超檢查必要時可加行ERCP或PTCCT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用

肝外膽管結石的治療

肝外膽管結石現仍以手術治療為主手術治療的原則是：①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢預防膽石再發常用手術方法有以下幾種：

膽總管切開取石加T管引流術：適用于單純膽管結石膽管上下端通暢無狹窄或其他病變者若伴有膽囊結石和膽囊炎可同時行膽囊切除術有條件者可采用術中膽管造影B超檢查或纖維膽道鏡檢查有助于減少膽石殘留率如非手術療法不成功癥狀反復發作或加重則需手術治療

膽腸吻合術：亦稱膽腸內引流術適用于①膽總管擴張≥cm下端有炎性狹窄等梗阻性病變且難以用手術方法解除者但上段膽管必須通暢無狹窄；②結石呈泥沙樣不易取盡有結石殘留或結石復發者常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術

Oddi括約肌成形術：適應證同膽腸吻合術特別是膽總管擴張程度較輕而不適于行膽腸吻合術者

經內鏡下括約肌切開取石術：適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄尤其是已行膽囊切除的病人其成功率可達%死亡率僅%~%但如膽管內結石數超過個結石大于cm或狹窄段過長者本術式效果差宜行開腹手術其禁忌證為①已形BillrlthⅡ式胃空腸吻合術者；②有出血傾向和凝血功能障礙者；③近期內發作過胰腺炎者；④乳頭區及附近有十二指腸憩室者

圍手術期處理：一般來說對膽管結石宜行擇期性手術治療如合并感染宜先用抗生素等非手術治療待控制后再行擇期手術如感染不能控制病情繼續惡化則應及時采用手術治療由于肝外膽管結石老年人發病率較高術前應注意心肺腎糖尿病等并存病的治療爭取在病人最佳狀態時施行手術術前應糾正水電解技及酸堿平衡紊亂；加強營養支持治療及使用大劑量維生素等護肝治療對黃疸和凝血機制障礙的病人應注射維生素K對某些病人特別是曾經發生過膽源性休克者術前應常規使用有效的廣譜抗生素和激素手術后應注意水電解技和酸堿平衡對膽汁引流量較大者應注意低鎂血癥；保證T管通暢引流合理使用抗生素維持心肺等重要器官功能防止各種并發癥