2023惡性瘧疾治療原則 瘧疾病例治療原則
眾所周知，瘧疾是一種傳染性很強的疾病，瘧疾的致病原是瘧原蟲，大都通過蚊蟲叮咬傳播疾病，所以在蚊蟲繁多的夏秋季此疾病最為多見。瘧疾對人體的傷害極大，甚至于會致人死亡，所以我們要重視瘧疾，一旦感染果斷治療，防止疾病進一步傳播。
治療原則
1、先判斷是否為瘧疾重癥(severe/complicatedMalaria)
瘧疾重癥絕大部分由惡性瘧所造成，但是并非所有的惡性瘧都是瘧疾重癥，此類病患病情進展快速，并且常常有各個器官的并發癥出現，必須當成是內科急癥來治療，若不積極處理，可能會有生命危險。臨床上必須整體評估病人的癥狀及實驗室診斷來判斷是否為重癥。以下是WHO列出嚴重病例的可能癥候，有其中一個以上就定義為重癥瘧疾，包括：意識不清或昏迷，嚴重貧血，腎衰竭，黃疸，休克，代謝性酸中毒，肺水腫或急性呼吸窘迫癥(ARDS)，持續性抽筋，異常出血或彌漫性血管內凝固(DIC)，血色素尿(hemoglobinuria)，低血糖，高瘧原蟲血癥(parasitemia5%)等等。
2、瘧疾輕癥(uncomplicatedmalaria)的治療
瘧疾輕癥的定義是：臨床上沒有任何一項瘧疾重癥的徵候或是重要器官的衰竭。治療目標是預防病情進一步演變為重癥，并治癒病人。要用那一種藥物治療必須看感染的是那一種瘧原蟲，是否可能有抗藥性，以及病人是否有用藥上的禁忌來決定。
(1)惡性瘧
A、對chloroquine仍有感受性的地區，可以用chloroquine，目前僅剩下中美洲的巴拿馬、海地、多明尼加、以及中東的一些國家還有效(不包括葉門、伊朗、以及沙烏地阿拉伯)。
B、對chloroquine已有抗藥性的地區，WHO目前建議瘧疾疫區要使用兩種不同作用機制藥物的合併療法，尤其是以青蒿素類藥物為主的合併療法，artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT)，目的是為了避免抗藥性的產生以及增加治癒率[35]!目前較被推薦的青蒿素合併療法的處方有以下3種：artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine，目前我國現有藥物只有artesunate及mefloquine可供作合併使用，一般建議使用時間為3天，但是如果是單用artesunate，由於青蒿素的半衰期狠短，則必須使用5~7天
C、單用mefloquine則比較不建議，因為可能有抗藥性(如東南亞一帶)，而且此藥容易有神經精神方面的副作用(如痙攣、腦病變、重度憂鬱、情緒暴燥等等)。
D、另外也可以考慮使用其他的合併療法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone)。
(2)間日瘧，卵形瘧，以及三日瘧
A、三日瘧比較單純，目前chloroquine都還有效。
B、間日瘧跟卵形瘧則比較復雜，一方面是因為這兩種瘧原蟲可能以隱伏體潛伏在肝臟數星期或甚至數年后再復發，所以在治療完血液中的瘧原蟲之后，必須要加用primaquine去作根除治療(radicalteatment)。不過使用primaquine前必須先確定病人沒有G6PD缺乏癥，一般成人用量是每天15mg，使用14天，但是在大洋洲及印尼等地，使用劑量必須加倍至30mg。
C、此外，某些地區也已經發現有對chloroquine抗藥性的間日瘧，治療上也必須注意。
3、瘧疾重癥的治療
(1)原則及目標
治療瘧疾重癥的主要目標是避免病人的死亡，由於病情進展快速，如果不及時治療病人可能在數小時或幾天內死亡，所以最重要的就是儘快地給予有效的藥物，臨床上處理瘧疾重癥的重點包括：臨床評估、抗瘧疾藥物、輔助治療以及其他的支持性治療，本節主要是介紹抗瘧疾藥物的使用建議，其他部分將在第六章節”瘧疾重癥”介紹。
(2)抗瘧疾藥物的使用
A、所有重癥患者都必須使用針劑的奎寧或是青蒿素類藥物來治療，絕對不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等藥物。
現有各種抗瘧藥，還沒有一種對各種瘧原蟲各不同蟲株都有同樣的效果，同一蟲株原蟲在不同地區或處在不同免疫狀態的人群中，對藥物的效應也不一樣。
伯氨喹可清除肝內的休眠體，減少或防止復發，可用作根治藥。氯喹、奎寧和青蒿素等對紅內期裂殖體有抑制和殺滅作用，因而能控制臨床癥狀，為主要的治療藥。乙胺嘧啶對紅外期有作用，是一種病因性預防藥，此外，伯氨喹還可殺滅配子體，乙胺嘧啶還能抑制配子體在蚊內發育繁殖，因而也能阻止瘧疾的傳播。
劑量：用藥劑量應按藥物使用說明量進行，兒童劑量應酌減，可按以下方法折算：1歲以下：1/10～1/8成人量;1～3足歲：1/6～1/4成人量;4～6足歲：1/3成人量;7～12足歲：1/2成人量;13～15足歲：3/4成人量;16歲以上-成人量。
聯合用藥：根治間日瘧需用組織裂殖體殺滅藥與血液內裂殖體殺滅藥聯合治療。在惡性瘧對氯喹產生抗性地區，目前較理想的方法也是幾種抗瘧藥聯合使用。
間日瘧治療方案舉例：
治療劑量：間日瘧采用氯伯8天療法：氯喹1、5g(基質)3天分服(首次0、6g，6h后再服0、3g，第2、3天各0、3g)，伯氯喹180mg(基質)8天分服。惡性瘧可單服氯喹。對疑似瘧疾病人，用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治療，確診后全程治療。
抗復發治療：通常伯氨喹30mg×4天，半個月或1個月再重復一個療程。每個療程加服乙胺嘧啶50mg×2天，或加氯喹。
抗氯喹惡性瘧治療方案舉例：
在惡性瘧對氯喹產生抗性地區，目前較理想方法是幾種抗瘧藥聯合用。國內近年來研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚對抗氯喹蟲株有較高療效。方案如下：
①咯萘啶800mg，磺胺多辛1000mg，乙胺嘧啶50mg，2天分服;或此三藥各500mg，1000mg，50mg頓服。
②青蒿琥酯：第1天180mg，第2、3天各120mg，用生理鹽水稀釋成5ml，緩慢靜滴。
③蒿甲醚第1天160mg(肌注)，第2、3天各80mg。
以上三藥的針劑適于腦型瘧的救治。
預防：氯喹300mg間隔7～10天，或600mg間隔半個月。在惡性瘧有抗性地區可用：①哌喹600mg磺胺多辛200mg，每月1次;②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg，每半月1次。
現代醫學發展日新月異，瘧疾不再是超高的致人死亡的一種疾病，患者只要及時的采取正確的治療措施，積極治療，并控制好傳染源，身體完全可以痊愈。當然如果對瘧疾不夠重視，以致延誤病情，導致的后果也是非常嚴重的。如上所述，瘧疾的治療不容忽視，不能有半點疏忽大意。
