2022陰式子宮切除術的手術步驟 陰式子宮切除術的全過程

陰式子宮切除手術（LAVH）是以腹腔鏡手術為開端，以陰道手術為終結的全子宮切除術式。該術式可首先在腹腔鏡下對整個盆、腹腔臟器進行全面的檢查以了解有無合并病變并在鏡下進行適當的處理，然后在腹腔鏡下完成子宮附件的處理，必要時甚至可以于鏡下處理子宮血管和韌帶。

該術式使陰式子宮切除術變得簡單、安全、容易操作，同時避免了陰式手術不能窺視盆、腹腔和難以處理附件及其他合并病變的缺點。

患者體位：患者取膀胱截石位，頭低臀高 15-30?。

腹腔鏡下手術部分

（1） 形成氣腹，腹腔穿刺，自套管針置入腹腔鏡及操作器械；

（2） 探查盆、腹腔，處理合并病灶；

（3） 切斷左側子宮圓韌帶：鉗夾、提拉左側圓韌帶，在充分伸展并暴露左側圓韌帶的基礎上在距子宮端 2 cm 處以超聲刀凝固后切斷左側圓韌帶。

注意：也可用雙極電凝將組織凝固后再用剪刀剪斷圓韌帶。

（4） 打開子宮膀胱返折腹膜：以彎鉗鉗夾左側闊韌帶前葉，自左側圓韌帶斷端處，以超聲刀沿闊韌帶與子宮附著的邊緣，由外向內弧形剪開闊韌帶前葉。隨后處理子宮膀胱返折腹膜，可用舉宮器上舉子宮并將宮體壓向后下方，充分暴露膀胱子宮陷凹和反折腹膜，用超聲刀邊分離邊剪開反折腹膜。

注意：要正確分離返折腹膜與宮頸和子宮峽部之間的間隙，不可因擔心損傷膀胱而將切口過于上移或過于貼近子宮組織，否則不但操作困難，而且出血多，增加損傷機會。

（5） 處理左側輸卵管及卵巢：彎鉗鉗夾、提拉左側卵巢及輸卵管，靠近子宮端以超聲刀凝固卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，使血管組織閉合后，以超聲刀切斷。

注意：切斷卵巢固有韌帶時，盡量要靠近宮角側，以免影響卵巢功能，但太靠近宮角易出血，故電凝時間應適當延長；用超聲刀時，可在凝切部位兩端 5 mm 范圍內來回滑動以充分凝固組織，并在凝固帶的中央切開以確保止血效果。

（6） 打開左側闊韌帶后葉：用彎鉗在疏松處分離闊韌帶后葉與宮旁組織，以超聲刀剪開左側闊韌帶后葉。

注意：于大約宮旁 5-10 mm 處組織菲薄處往下凝切，一般出血較少。

（7） 處理右側圓韌帶、固有韌帶、輸卵管、闊韌帶：于右側重復步驟（3）-（6），處理完畢后子宮膀胱腹膜返折處左側切口和右側切口延續，子宮膀胱腹膜返折完全離斷。

（8） 分離宮頸及膀胱間隙，下推膀胱：鉗夾并分離宮旁疏松組織，同時將舉宮器向患者頭端方向頂舉子宮，以彎鉗輕輕下推膀胱，必要時用超聲刀分離膀胱與宮頸間隙組織，下推膀胱應達到子宮頸外口水平。

（9） 根據患者盆腔狀況及術者的經驗，決定是否將處理子宮血管及主韌帶、子宮骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進行（注：至少在腹腔鏡下處理附件后轉為陰式手術）。

（二）陰式手術部分

（1） 建立外陰無菌手術區：消毒外陰，用絲線將雙側小陰唇分別縫合固定于兩側大腿內側溝，并將會陰皮膚與無菌巾縫合遮蓋肛門。

（2） 暴露宮頸：放置陰道拉鉤充分暴露術野，以鼠齒鉗鉗夾宮頸前后緣，下拉宮頸充分暴露宮頸切緣。

（3） 環形切開宮頸部陰道粘膜：以生理鹽水或含 1/1000 腎上腺素的生理鹽水 20~30 ml 注入膀胱宮頸間隙形成水墊以利組織分離并減少出血。距宮頸外口上 2 cm 處相當于膀胱最低位下方 0.5 cm 處以電刀或冷刀環形切開陰道前穹窿部粘膜，切口深度為陰道壁全層。

注意：切開部位最為恰當的位置在子宮膀胱反折處，即宮頸被輕輕上推后，陰道粘膜反折處，如此點不確定，切口應盡量向下而非向上，以避免任何潛在的膀胱損傷風險。也可將金屬導尿管插入膀胱內，辨認膀胱后壁在子宮頸前唇的附著點，在此附著點下 0.5 cm 環形切開宮頸粘膜。

（4） 分離膀胱宮頸間隙及陰道后壁間隙：鈍性分離法和銳性分離法交替分離膀胱宮頸間隙，向上打開前腹膜至盆腔，并用食指緊貼宮頸向兩側鈍性分離以擴大手術野。將宮頸拉向前上方，以鼠齒鉗鉗夾陰道后穹隆部粘膜，并向兩側延伸切口向上分離直腸子宮間隙，達直腸子宮反折腹膜，打開后腹膜。

鈍性分離宮頸前間隙。

鈍性分離膀胱后間隙。

（5） 處理主韌帶和子宮骶骨韌帶：向一側牽拉宮頸，充分伸展暴露主骶韌帶，靠近宮頸鉗夾主骶韌帶，切斷后雙重縫扎。

（6） 處理子宮血管：用食指伸入盆腔，緊貼宮頸鉗夾子宮血管，如有可能，應同時包括前后腹膜，切斷后雙重結扎，該操作可避免過多出血，貼近宮頸，也避免輸尿管損傷。

（7） 取出子宮：手指伸入盆腔，緊貼子宮環繞一圈，確認子宮完全游離，用巾鉗向下拉出子宮，子宮過大取出困難時，可將子宮切塊取出。

（8） 縫合盆腔腹膜及陰道殘端：提起盆腔腹膜切緣，用可吸收線連續縫合盆腔腹膜。也可先將兩側角行荷包縫合，再由兩側向中間連續縫合，中間打結，這樣容易暴露并操作方便。盆腔腹膜縫合后，將兩側骶、主韌帶所留縫扎線分別打結加強盆底承托的組織。1 號可吸收線連續鎖扣式縫合陰道殘端。陰道內填塞碘伏紗布條。

（9） 結束手術：于腹腔鏡下檢查盆腹腔，特別注意輸尿管的蠕動，確認各創面無出血后生理鹽水沖洗，再次檢查盆腔及殘端有無滲血。取出手術器械，排空腹腔內二氧化碳，逐層縫合腹壁上的穿刺孔。

術中注意事項：

（1）陰式手術部分要有良好的術野暴露，在處理主韌帶、骶韌帶和子宮血管時，所有的鉗夾、凝切和縫扎等操作均應緊靠宮頸進行，以免損傷輸尿管。

（2）縫合陰道殘端之前應仔細檢查各韌帶和血管斷端，確認無出血后方可進行縫合，并于手術結束前再次通過腹腔鏡檢查創面，徹底止血。

（3）腹腔鏡手術部分應仔細分離盆腔內粘連，恢復盆腔正常的解剖結構，這是保證手術成功和避免嚴重并發癥的前提條件。

（4）腹膜縫合前需留置導尿管，這樣才能顯示所有在分離膀胱子宮時的膀胱損傷。