2022膽石性腸梗阻的診斷流程 膽石的護理診斷
臨床表現
一般而言，膽石發生在膽道的不同部位時，其癥狀并不完全相同。現按膽囊結石、肝外膽管結石及肝內膽管結石分別描述其臨床表現。
1.膽囊結石的臨床表現
(1)膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內臟性疼痛，多數是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現。在典型病例，患者常有反復發作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現為絞痛，疼痛可因進食而加重;部分病例疼痛可于夜間發作。絞痛發作多發生于缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者)。膽絞痛的典型發作多表現為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱;約有1/3的患者疼痛可突然發作，少數患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數以上的患者疼痛常放射到右肩胛區、后背中央或右肩頭。膽絞痛發作時患者常坐臥不安。疼痛發作的間歇期可為數天、數周、數月甚至數年，在發作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。
(2)惡心與嘔吐：多數患者在膽絞痛發作的同時伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續時間一般不會很長。
(3)消化不良：消化不良表現為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現為過度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關。
(4)畏寒、發熱：當并發急性膽囊炎時，患者可有畏寒、發熱;當膽囊積水繼發細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時，則寒戰、發熱更為顯著。
(5)黃疸：單純膽囊結石并不引起黃疸，只有當伴有膽總管結石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。
(6)右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時，右上腹可有壓痛。如并發急性膽囊炎時，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。
(7)膽心綜合征：因膽囊結石等膽道疾病，反射性引起心臟功能失調或心律的改變，而導致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動脈或心臟并無器質性病變。膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥、膽道梗阻，膽管內壓增高時，可通過脊髓神經反射(膽囊與心臟的脊神經支配，在胸4～5脊神經處交叉)，即經內臟-內臟神經反射途徑，引起冠狀血管收縮、血流量減少，重者可導致心肌缺氧而發生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。
2.肝外膽管結石的臨床表現 肝外膽管結石是指發生在肝總管及膽總管內的結石，最多見的是膽總管結石，約有15%的膽囊結石患者可并存有膽總管結石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95%的膽總管結石患者并存有膽囊結石。膽總管結石者，其結石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當膽石引起膽總管梗阻即可產生典型癥狀與體征。其臨床表現主要與膽道阻塞、膽管內壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發細菌感染等因素密切相關。典型癥狀有膽絞痛、寒戰、高熱及黃疸，稱之為膽總管結石的三聯征，即charcot征。
(1)上腹疼痛或絞痛：約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發生絞痛的原因是結石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進食油膩食物后誘發，或體位改變、身體受到顛簸后誘發。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。
(2)寒戰與高熱：約75%的膽總管結石患者，在發作膽絞痛后，因并發膽道細菌感染而引起寒戰與高熱，體溫可達40℃。寒戰、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經肝血竇、肝靜脈至體循環而導致全身性感染的結果。少數膽總管結石者，如為急性膽管梗阻，同時伴嚴重膽管內感染而引起急性化膿性炎癥時，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重癥急性膽管炎，可出現低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現。
(3)黃疸：約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰、高熱后的12～24h即可出現黃疸。發生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現陶土色。多數患者黃疸可呈波動性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以后，結石有所松動之故或系結石經松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學者認為黃疸呈間歇性出現或表現為時深時淺是膽總管結石的特征。
(4)上腹部壓痛：體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張，肝區可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時也可捫及腫大的膽囊。
3.肝內膽管結石的臨床表現 原發于左右肝管分叉處以上部位的結石，稱為肝內膽管結石。結石可廣泛分布于肝內膽管系統，也可散在于肝內膽管的某一分支內，也可發生在某一肝葉或肝段的膽管內。大量資料表明，結石發生于左側肝內膽管者多見。主要臨床表現有：
(1)上腹部疼痛：肝內膽管結石的癥狀常不典型。散在于肝內膽管的較小結石通常不引起癥狀，或僅表現為右上腹和胸背部的持續性脹痛或鈍痛。一般不發生絞痛。
(2)黃疸：一般的肝內膽管結石不出現黃疸，只有當雙側或左、右葉的膽管均被結石阻塞時才出現黃疸，此時多數可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發膽道感染時，也可出現寒戰與高熱，重者亦可發展為急性化膿性膽管炎。
(3)上腹部壓痛：體檢時常可觸及腫大的肝臟并有壓痛，少數可有肝區叩擊痛。多數資料表明，肝內膽管結石常與膽總管結石并存，所以當患者有膽石癥的典型癥狀(絞痛、寒戰與高熱、黃疸)時，常是膽總管結石的癥狀。
