202221基因28分還要做化療嗎 21基因檢測值多少不用化療

化療是把雙刃劍，并非所有的患者都能從化療中獲益，一般認為高復發風險的患者能夠從化療中獲益，那么，我們是如何定義乳癌高風險患者的呢？曾經，我們僅僅從解剖學上尋找蹤跡，定義這部分患者為腫瘤直徑大于1cm或者有任何的淋巴結轉移。然而，隨著對乳癌的認識逐漸深入，了解到分子靶向也能夠評估一個腫瘤的“本質”惡性程度如何，不僅如此，這些分子靶標還能幫助我們判斷某類患者能否從治療中獲益，避免讓不能獲益的患者遭受無謂的治療。

乳癌領域中，除了ER和Her2這些單分子靶向之外，21基因檢測（Oncotype Dx， Genomic Health）也是一個備受關注的方法。該基因檢測是根據21個基因表達水平給患者評分的檢測，0-100分制的RS評分，分數越高表明復發的可能性增加。最早關于21基因檢測的研究在11年前的2004年，彼時的結果描述了21基因檢測與患者預后的關系，尚未確立其臨床適用范圍。隨后的兩個回顧性亞組臨床分析，分別發表于2006年的JCO期刊和2010年的Lancet Oncology期刊，則進一步明確了21基因檢測能夠幫助我們明確哪些患者能夠從化療中獲益，前者為關注淋巴結轉移陰性/激素受體陽性的乳癌患者，后者則明確了21基因檢測在淋巴結轉移陽性/激素受體陽性的絕經后女性中的預測作用。上述研究所有入組的患者都使用了內分泌治療他莫昔芬內分泌治療。現行的指南則根據上述結果推薦如下：21基因檢測復發評分（RS）≥31的患者能夠從額外的化療中獲益，而分數小于18分的則不能獲益。

上面的兩個回顧性研究的亞組分析的依據是傳統的風險評估進行的，也即包括了淋巴結是否陽性的亞組，這兩個亞組的患者都能夠通過21基因檢測來評估化療的必要性，這給我們一個提示：我們可以通過前瞻性研究來在更多的患者中明確21基因檢測在預測化療療效上的作用。這次發表在NEJM上的一個大型3期臨床研究（TAILORx）旨在明確我們能否通過21基因檢測安全的在一部分患者中省去化療，研究中設立了一個更高的風險分組門檻，也即：不是原來認為的RS評分18分以下的患者，而是RS 10分以下的患者才算作是“低風險患者”。

讓我們仔細看一下這個研究。研究入組標準為激素受體陽性（HR+）Her2陰性（Her2-）腋淋巴結轉移陰性（LN-）的乳癌患者，且腫瘤直徑在1.1-5.0cm之間（或者為直徑在0.6-1.0cm的中高級別腫瘤），（注：也即按照現行指南需要考慮術后輔助化療的患者），將入組患者的石蠟包埋切片進行21基因檢測，計算RS分數，若患者RS分數小于10，則不給予化療。結果：在10253名符合條件的患者中，1626名（15.9%）的患者RS評分在10以內，5年隨訪發現，無浸潤性疾病的概率為93.8%，無遠處轉移的概率為99.3%，5年總生存率為98%。結論：在HR+Her2-LN-的、符合現行指南推薦術后輔助化療的乳癌患者中，如果期RS評分為10以下，單獨使用他莫昔芬內分泌治療則可以控制復發率非常低，可以考慮免去進一步的術后化療。

在研究中我們看到，在腫瘤直徑小于1.5cm（而不是原來的1cm以下的患者不需要化療）的HR+/HER2-淋巴結陰性的乳癌患者中，如果RS評分低于10分，僅僅給予內分泌治療的話，5年的遠處無轉移概率在99.3%，這樣低的復發率足以讓我們有信心給這部分患者免去化療。

這個結果對于想通過該研究尋找明確答案的人來說是喜憂參半。首先，是那些評分低于10分的HR+HER2-LN-的低風險患者，化療是可以安全的被略去了，即便腫瘤直徑在1-1.5cm之間。但是，由于這個研究重新定義了何謂基因水平的“低中高風險”患者——RS評分分別被定義為≤10分，11-25分，以及25分以上。而原來我們定義的低中高風險患者RS分數分別為≤18分，19-30分，30分以上。這樣就帶來了更多的疑問：（1）雖然在一小部分患者中（大約16%的RS分數小于10）可以免去化療，而我們看到絕大部分患者的分數是介于11-25分之間的（67%），這部分患者是否需要化療還需要將來的研究和隨訪。（2）如果化療在新定義的中危組（11-25分）的患者中有效，那么原來中危組的（11-17分）的這部分患者到底要不要做化療呢？（2）原來定義的高危組（30分以上）的患者明確需要化療，可新定義的高危組則降低標準至25分，那么25-30分的這部分患者需不需要化療呢？

值得注意的是，該研究中僅5年的隨訪，尤其是遠處轉移率，其實還是有它的局限性。因為我們知道，HR+Her2-的患者中遠處轉移的事件發生大約有一半是在5年之后。相比于21基因檢測，也確實有其他的基因（如Breast-Cancer Index, BCI）檢測能夠更好的預測遠處轉移的發生。不過，21基因檢測關注的是患者能否從輔助化療中獲益，而化療則主要預防的診斷后5年內的早期復發。

除了21基因檢測，我們還有哪些檢測？值得一提的是70基因檢測，有一個名為RASTER（Microarray Prognostics in Breast Cancer）的研究則是明確這個70基因檢測在427名腋結陰性的乳癌患者中的預測作用。研究發現，在低復發風險組，5年的無遠處復發率為97%，而高危組則為91.7%。MINDACT研究則是讓臨床醫生根據70基因的結果隨機的安排患者接受或者不接受輔助化療，目前這個研究已經入組完畢。這些結果給我們更多的關于乳癌基因特征的信息，而這些信息與腫瘤的直徑、有無淋巴結轉移等解剖學特征無關，讓我們能從更多的維度評估患者的腫瘤。

雖然我們面臨的疑問仍有很多，我們需要其他相對廉價的檢測方式幫助我們決定患者是否做化療，但是這個檢測仍是現有的最精準檢測了，尤其這個研究結果明確的幫助我們排除了那些不需要接受化療嚴酷考驗的患者。其他正在進行的研究包括RxPONDER和OPTIMA研究則是評估了腋結陽性的HR+HER2-且RS分數低于25分的這部分乳癌患者能否從輔助化療中獲益，讓我們等待這些研究結果的回報。這些是第一步，當然，后面還有很多步要走。